불 거 주 확 인 서

성 명 :

주 소 :

위 자는 위 주소지에 주민등록신고를 하고 거주하던 자인 바 현재 그 본인은 위 주소지에 거주치 않고 그 행방을 알 수 없음을 확인함.

년	월	일

위 확인인	(인)

지방법원	귀중