배 당 액 영 수 증

사건번호 :

채 권 자 :

채 무 자 :

위 사건에 관하여 집행력있는 정본에 기한 집행채권액           원 중 그 일부인           원을 배당액으로 정히 영수함.

년	월	일

위 영수인 채권자(배당요구채권자)	(인)

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지방법원	귀중